肝細胞ガンと漢方薬
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肝細胞ガンと漢方
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肝細胞がんについて
原発性肝癌の90%以上を占める。80%～90%が肝硬変あるいはその前段階である慢性肝炎に合併して発生する。男女比は約3:1で男性が多い。発症平均は60代前半。
日本や東アジアでは欧米よりも肝細胞癌の発生率が高い。これは元々地域的にC型肝炎の感染率が高いことが原因と考えられている。、肝細胞癌は慢性肝炎を母地として発生するため、ひとたびが完了してもその後に新たな癌が発生してくる確率が高く、癌の発生を早期に発見し、繰り返し有効なを行うことができるかどうかが予後を左右する。肝細胞癌は多くの場合は慢性肝炎や肝硬変を持つ患者におこり、症状や兆候は肝硬変の進行を示唆するものとなるので肝細胞癌そのものでの症状は初期には全くみられない。進行するに従って肝不全症状(肝性脳症,黄疸,出血傾向,腹水,浮腫など)がみられる。他の癌同様、転移、周辺臓器の圧迫による症状もみられる。
原因
肝細胞癌の多くは慢性肝炎肝硬変から発生する。
C型肝炎：70～80%で最多C型肝炎が原因の場合にはほとんどが肝硬変を経て発症する。発癌率は年7～8%であり、6年から7年で50%が発癌する。B型肝炎：10%～20%
B型肝炎では肝硬変へ至る前の、慢性肝炎から発症することも多く、B型肝炎ウイルスはDNAウイルスでありHBV遺伝子が感染肝細胞の癌遺伝子を活性化しているためと考えられている。
アルコール性肝障害、発生率は高くないが肝硬変を経て、発症する場合も多い。、
カビ毒アフラトキシンに汚染された工業原料米（事故米）が食用として流通し問題となった。
・・・
病期分類
肝細胞癌の進行度は、基本的にはTNM分類に基づいて表現される。ただし日本では、日本肝癌研究会による原発性肝癌取扱い規約が広く使用されている。
StageI（T1N0M0）、StageII（T2N0M0）、StageIII（T3N0M0）、StageIVA（T4N0M0またはTxN1M0）、StageIVB（TxNxM1）である。
以下の法があり、病変に応じて選択される。
西洋医学治療法
肝切除術
肝移植
局所
経皮的エタノール注入療法（PEIT：percutaneous ethanol injection therapy）
経皮的マイクロ波凝固療法（PMCT：percutaneous microwave coagulation therapy）
ラジオ波焼灼療法（RFA：radiofrequency ablation）
集束超音波 (HIFU：High-Intensity Focused Ultrasound) (まだ日本では保険適用ではなく、治験段階) [5]
血管カテーテル
経カテーテル動脈塞栓術（TACE：transcatheter arterial chemo-embolization）
肝動注リザーバー療法
化学療法
分子標的薬
参照引用
1.^ 日本肝臓学会: 科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン 2009年改訂版
2.^ 日本肝臓学会: 科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン 2009年改訂版
3.^ Sakamoto M et al.; Hum Pathol. 1991 Feb. 22(2):172-8
4.^ 今井康陽 ほか：肝癌の診断 肝癌スクリーニングにおける画像診断： Gd-EOB-DTPA 造影MRIを中心に 臨床消化器内科 25(4):423-436，2010.
5.^ http://www.gsic.jp/cancer/cc_03/hifu/index.html
6.^ 日本肝臓学会: 科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン 2009改訂版
以下の治療法があり、病変に応じて選択される。
手術
肝切除術
肝移植
局所治療
経皮的エタノール注入療法
経皮的マイクロ波凝固療法
ラジオ波焼灼療法
集束超音波 (まだ日本では保険適用ではなく、治験段階)
血管カテーテル治療
経カテーテル動脈塞栓術
肝動注リザーバー療法
化学療法
分子標的治療薬
手術
病変が単発で、肝硬変が進んでいない（Child-Pugh分類においてA,B）ものが、肝切除術の基本的な適応である。単発の癌に対して手術切除は極めて有用な治療であるが、ただ肝細胞癌患者の多くは肝硬変がベースにあり、単発であってもまた別のヶ所での癌の再発も多く、侵襲の大きい肝切除術ではなく、次にあげる「RFA」等の局所治療や「TACE」等のカテーテル治療が多く行われている。術式に関しては肝切除術を参照。
PEIPMCTRFA
体表から肝臓に穿刺針を挿入し腫瘍とその周囲のみを壊死させる方法。残肝に対する影響が小さいため、肝予備能が低くても施行可能である。穿刺針による壊死範囲は限られるため、腫瘍が大きすぎるものは適用にならない（一般的には3cm、3個まで）。
また主要な血管胆管に接するもの、心臓肺に近接するもの、肝表面に突出しているものは技術的に施行が困難であるが、人工腹水人工胸水を用いる方法や、腹腔鏡、胸腔鏡を併用したアプローチにより、積極的に治療を行う施設もある。
PEI(percutaneous ethanol injection) (therapyを加え PEITともいう)
エタノール注入による癌細胞壊死を生じさせる方法。腫瘍経3cm以下が適応。近年ではあまり行われなくなってきた。
PMCT(percutaneous microwave coagulation therapy)
マイクロ波によって癌細胞壊死を生じさせる方法。PEIより確実な熱凝固壊死が得られるが、腫瘍経2cm以下の病変に対し適応のため施行頻度は少ない。
RFA(radio frequency ablation)
ラジオ波によって熱を加え、癌細胞壊死を生じさせる方法。PEITより広範囲の焼灼が可能で広く行われてきている。肝細胞癌だけでなく、転移性肝癌に対しても施行され、腹腔鏡胸腔鏡下で施行されることも多い。ガイドラインでは穿刺局所療法では第一選択とされている。[6]
血管カテーテル治療
TACE（TACE：transcatheter arterial chemo-embolization）
基本として、肝臓には肝動脈門脈の2つ栄養血管があり、通常の肝細胞は門脈8に対して肝動脈2の割合で栄養されているが、肝細胞癌は肝動脈優位に血流支配がある。そのため、腫瘍を栄養する肝動脈にカテーテルを挿入し、塞栓物質を注入し栄養血管を塞栓し腫瘍壊死を生じさせるという治療法。以前は「TAE」と呼ばれることが多かったが、現在では塞栓物質とともに抗癌剤を注入することが多いため「TACE」と称されていることが多い。門脈が腫瘍浸潤によって閉塞している場合などは正常細胞も影響を受けるため基本的に適用外となる。
塞栓物質：ゼラチンスポンジ等
抗癌剤：エピルビシンマイトマイシンCシスプラチン
肝動注リザーバー療法
肝動脈にカテーテルを留置し、定期的に抗癌剤（シスプラチン5-FU等）を注入する方法である（Low dose FP療法など）。TAEが適用外となる症例に対して行われることが多い（奏効率は約40%と言われている）。また、動注化学療法にインターフェロンを併用する治療法もある（FAIT療法）。
分子標的治療薬
遠隔転移がある場合や、手術や局所療法（PEITRFATAE）が行えない場合に、全身化学療法として分子標的治療薬が施行される。元々腎癌に対して用いられていた経口マルチキナーゼ阻害剤が2009年5月に切除不能な肝細胞癌に対して承認された。
ソラフェニブ Sorafenib（ネクサバール® Nexavar）
基本的にChild-pugh分類Aの肝機能良好な患者を主な対象としており、Child-pugh分類Bの患者への投与は慎重な対応が望まれる。さらに、Child-pugh分類Cの患者に対しての投与は推奨されていない。
放射線療法
骨転移の痛みを和らげる目的で施行され、一定の効果が得られている。 また2005年現在では陽子線や重粒子線による局所療法が臨床応用されており、臨床試験が進行中である。
治療法の選択
「科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン2009」では肝細胞癌の治療は肝障害度、腫瘍数、腫瘍径を考慮されて選択される。要点を以下のようにまとめる。
ChildAないしBで腫瘍が単発ないし腫瘍数が2～3個で最大径が3cm以下であれば肝切除、ないし経皮的局所療法（ラジオ波熱凝固療法、アルコール局所注入療法）を行う。
ChildAないしBで腫瘍数が2～3個で最大径が3cmを超えれば、肝切除ないし、肝動脈化学塞栓療法を行う。
ChildAないしBで腫瘍数が4個以上あれば、肝動脈化学塞栓術を行う。
ChildCで腫瘍が単発5cm以下ないし3個以内で最大径3cm以下を示し年齢が65歳以下ならば肝移植を考慮する。
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