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Postal code		 〒
患者さんとの関係 本人　 配偶者　 親　 祖父母　 その他
患者さんの性別年齢体重身長 男性　 女性　　 歳 Kg cm
患者さんの現在 在宅療養　 入院中　
患者さんは告知について 告知を受けている　 告知を受けていない　
告知したが詳細は話していない
患者さんの現在のステージ 1　 2　 3　 4　 わからない
具体的な症状と今までの結果をお書きください。また、今一番困っている事など（治したい、副作用をなくしたい）もお書きください*
体格 痩せ型　　　　中肉　　　　　肥満型　　
血圧 普通 　　　　　高い 　　　　　低い
睡眠 普通　　　　　ねむり過ぎ　　不眠　　寝つきが悪い
食事 旺盛　　　　　　　普通　　　　　なし
大便 普通　　便秘　　下痢　　便秘と下痢の繰り返し　
小便 頻尿　　　残尿感　　　　排尿痛　　　　夜尿症　　
頭部 頭痛　　　　　　　　めまい　　　　　立ちくらみ　
のぼせ　　　　　　　　　耳鳴り
目 かすむ　涙が出る　　痛む　充血　　眩しい　
鼻 詰まる　くしゃみ　透明な鼻水　黄色い鼻水
喉 口が苦い　　　　　　渇く　　　　　　のどが痛い　
胃腸 胸やけ　　げっぷ　　　　張る　　　　　痛む
胸脇 胸脇苦悶　　　動悸　　　息切れ　　胸脇痛　
冷え性 全身　　手　　足　　腹　　背中　　腰
生理 順調　　　　　不順　　　　　　ない
生理痛がある　　　量が多い　　　　　量少ない
アレルギ− なし　花粉症　食べ物　　薬物　その他
皮膚状態 アトピー　　じんましん　しみ　乾燥　ニキビ
全身症状 よくイライラ　むくみ　　汗かき　気分落ち込み神経痛み　　腰痛み　　肩こり　
舌体や苔の色は食事、コーヒー、ジュース、お茶などより色変わりますので、ご注意が必要です。　　 　
　舌体の色 舌体の色 舌体の色 舌体の色
正常な舌
紫舌
紅舌
淡白舌
正常な舌 紫舌 紅舌 淡白舌
舌苔（こけ）の色 　白色　　　　　　黄色　　　　　　　　　なし
　　
　
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薬局長


林華傑
中国漢方専門医医学学士
(中国国立福建中医薬大学卒)

日本管理薬剤師薬学学士
(名古屋市立大学薬学部卒)

東洋医学講師

日本東洋医学難治性疾病研究会　会長 東京大学大学院医学研究科の研究に来日


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