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病名、発症のきっかけ、年数、 血液検査で数値異常があるもの できるだけ詳しい症状など
性　別	男性 女性
妊娠中	はい いいえ
授乳中	はい いいえ
体格	痩せ型    中肉      肥満型
血圧	普通      高い      低い
睡眠	普通      不眠       寝つきが悪い    過眠
食欲	旺盛      普通      なし
大便	普通      便秘      下痢 便秘と下痢の繰り返し
小便	残尿感      排尿痛      頻尿    夜尿症
頭部	めまい      立ちくらみ      頭痛 のぼせ      耳鳴り
目	充血      眩しい      涙が出る かすむ      痛む
鼻	くしゃみ      透明な鼻水      黄色い鼻水 詰まる
喉	渇く      口が苦い      のどが痛い
胃腸	げっぷ      張る      胸やけ 痛む
胸脇	胸脇痛      動悸      息切れ 胸脇苦悶
冷え性	全身      お腹      背中 腰      両手      両足
生理	ない      順調      不順 量が多い      量少ない      生理痛
アレルギ−	なし      薬物      花粉症 食べ物      その他
皮膚状態	しみ      乾燥肌      じんましん アトピー      ニキビ
全身症状	むくみ      汗かきやすい 寝汗      イライラ 気分落ち込み      神経痛み      腰痛み 肩こる
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舌体や苔の色は、食事・コーヒー・ジュース・お茶などより色変わりますので、ご注意ください　　 　

舌体の色	舌体の色	舌体の色	舌体の色
正常な舌	紫舌	紅舌	淡白舌
舌苔（こけ）の色 正常 　白色 黄色 以上です、お疲れさまでした。

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