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事情により、漢方の注文から発送まで時間のかかる場合あります。追加のご注文は1週間ほど余裕をもってご連絡くださいますようお願い致します。

薬局でのご相談は予約制です。
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他の医薬品併用状況
病名、発症のきっかけ、年数、
血液検査で数値異常があるもの
できるだけ詳しい症状など
性 別 男性 女性
妊娠中 はい いいえ
授乳中 はい いいえ
体格 痩せ型    中肉      肥満型
血圧 普通      高い      低い
睡眠 普通      不眠       寝つきが悪い   
過眠 
食欲 旺盛      普通      なし
大便 普通      便秘      下痢
便秘と下痢の繰り返し
小便 残尿感      排尿痛      頻尿   
夜尿症 
頭部 めまい      立ちくらみ      頭痛
のぼせ      耳鳴り
充血      眩しい      涙が出る
かすむ      痛む
くしゃみ      透明な鼻水      黄色い鼻水
詰まる
渇く      口が苦い      のどが痛い 
胃腸 げっぷ      張る      胸やけ
痛む
胸脇 胸脇痛      動悸      息切れ
胸脇苦悶
冷え性 全身      お腹      背中
腰      両手      両足
生理 ない      順調      不順
量が多い      量少ない      生理痛
アレルギ− なし      薬物      花粉症
食べ物      その他
皮膚状態
しみ      乾燥肌      じんましん
アトピー      ニキビ
全身症状 むくみ      汗かきやすい
寝汗      イライラ
気分落ち込み      神経痛み      腰痛み
肩こる 
【アンケート】当薬局をお知りになった経緯 ご家族・知人より     Yahoo!検索   Google検索
その他 
舌体や苔の色は、食事・コーヒー・ジュース・お茶などより色変わりますので、ご注意ください    


舌体の色 舌体の色 舌体の色 舌体の色




紫舌




正常な舌 紫舌 紅舌 淡白舌


                    
舌苔(こけ)の色
正常  白色 黄色
以上です、お疲れさまでした。



下記「はい」にチェックを入れ、
送信ボタンを押してください。

はい



フォーム送信後、別途メールまたはLINEにて舌の写真を送信してください。
※白斑の方は、白斑部分の写真もあわせてお送りください。
※写真を送信される際は、お名前とお電話番号を必ずご記入ください※

メール:【hongkongryuhou@gmail.com】 
または


LINE:上記QRコードを「友だち追加」よりスキャンして追加
もしくは【 090-1860-1469 】を検索・追加してご利用ください。

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2日経っても連絡がなかった場合はお電話にて問い合わせてください。








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