難病特集：進行性多巣性白質脳症（ＰＭＬ）
進行性多巣性白質脳症（ＰＭＬ）に対する漢方医学漢方薬の効果と経験症例
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■概念定義
多くの人に潜伏感染しているJCウイルスが，免疫力が低下した状況で再活性化して脳内に多発性の脱髄病巣をきたす疾患である．
■疫学
PMLの発症頻度は人口100万人に対して1人以下とされているが，基礎疾患によって異なり，HIV感染者では1～3/1000人，Natalizumab治療の多発性硬化症患者では1/1000人程度とされる．1999～2003年の本邦における疫学調査ではdefinite PML20例，probable PML18例，possible PML14例の計52例であった．国立感染症研究所からの最近の報告では脳脊髄液中JCウイルス DNA遺伝子検査での陽性者は2007年4月～2009年8月の期間で25例，2010年4月～12月は13例であった．最近の本邦での発生率は0.9人/1000万人とされている．
本邦でのPMLの基礎疾患としてはHIV感染症や血液系悪性腫瘍が多く，膠原病/結合織病などが続く（図1）．欧米ではPMLの基礎疾患の多くをHIV感染症が占めるが（約85%），本邦ではその基礎疾患は比較的多岐にわたる結果である．
また近年，生物学的製剤の副作用としてのPML発生が知られている（monoclonal antibody associated-PML）．特にnatalizumabとrituximabは多発性硬化症患者における再発予防として使用する際の副作用として注目されている．
JCウイルスの初感染は幼小児期に起こり，成人の抗体保有率は全人口の80%程度である．
■病因
JCウイルスの初感染は無症候で，その後，主に腎臓の集合管上皮に持続感染していると考えられており，健常人でも尿中にJCウイルス 遺伝子DNAを検出できる．また骨髄や末梢血B細胞中にもウイルスDNAが検出され，潜伏持続感染しているものと考えられている．これらの細胞に持続感染しているJCウイルスが宿主個体の免疫不全（特に細胞性免疫不全）により再活性化され，PMLを発症すると考えられる．
■症状
PMLの臨床症状は病名である「多巣性」を反映して多彩であるが，よく見られる初発症状は片麻痺四肢麻痺認知機能障害･失語･視覚異常などである（表１）．その後，初発症状の増悪とともに四肢麻痺構音障害嚥下障害不随意運動脳神経麻痺失語などが加わり，失外套状態に至る（表２）．
また，治療に伴う免疫再構築により中枢神経内のJCウイルス排除の免疫反応が起こり，治療介入後に臨床症状（および画像所見）の増悪をみることがある（免疫再構築症候群；immune reconstitution inflammatory syndrome: IRIS）．
■検査
一般生化学検査では炎症反応などはみられない．髄液においても通常は異常所見を認めない．髄液のJCV DNA遺伝子検査はPMLの診断における強力なツールであり，その感度は約80%,特異度は約99%とされている．
頭部MRIでは大脳白質の病変が主体で，多発性に認めることが多い． T1強調画像で低信号，T2強調画像およびFLAIR画像で高信号を呈する．拡散強調画像では，新しい病変は高信号を呈し，古い病変は信号変化が乏しくなり，リング状の高信号病変を呈することが多くなる（図2）．通常，浮腫/mass effectは伴わず，増強効果も認めないが，PML治療に伴うIRISでは増強効果やmass effectを認めることが多い．
■治療
JCウイルスに対する特異的な治療はない．そのため，PMLの治療は基礎疾患に伴う免疫能低下を回復/正常化を目指すことが主体となる．つまり，HIV-PMLではHAART療法，非HIV-PMLでは原因薬剤の中止や血漿交換による生物学的製剤の排除が行われる．DNA合成阻害薬を中心とした抗ウイルス薬やインターフェロンなどは現時点でJCウイルスに明らかに効果があるとのエビデンスレベルの高い研究報告はない．近年，マラリアの治療薬であるメフロキンが有効だった報告もあり，多数例での検討が望まれる．
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業プリオン病および遅発性ウイルス感染症に関する研究班ではPMLサーベイランスをおこなっている（図2）．髄液JCウイルスDNA検査，診療支援およびメフロキン臨床試験を進めており，次項の連絡先に問い合わせていただきたい．
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