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難病特集:潰瘍性大腸炎
       


潰瘍性大腸炎に対する漢方医学漢方薬の効果と経験症例
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‖概念
潰瘍性大腸炎は主として粘膜を侵し、しばしばびらんや潰瘍を形成する原因不明の大腸のびまん性非特異性炎症である。医科学国際組織委員(CIOMS)では「主として粘膜と粘膜下層を侵す、大腸特に直腸の特発性、非特異炎症性疾患。30歳以下の成人に多いが、小児や50歳以上の年齢層にもみられる。原因は不明で、免疫病理学的機序や心理学的要因の関与が考えられている。通常血性下痢と種々の程度の全身症状を示す。長期にわたり、かつ大腸全体を侵す場合には悪性化の傾向がある。」と定義している。
病態分類として、病変の拡がりによる病型分類(全大腸炎左側大腸炎直腸炎右側あるいは区域性大腸炎)、臨床的重症度による分類(重症中等症軽症)、病期の分類(活動期寛解期)と臨床経過による分類(再燃寛解型慢性持続型急性激症型初回発作型)などがあり、多くの患者は再燃と寛解を繰り返すことから長期間の医学管理が必要となる。
‖疫学
わが国の罹患率や有病率は欧米に比べて低率ではあるが、1970年以降急激に増加している。発症年齢のピークは男性で20~24歳、女性で25~29歳にみられるが、若年者から高齢者まで発症する。男女比は1:1で性差はみられない。患者数の推移を特定疾患医療受給者証交付件数からみると、平成21年度には113,306人が登録されており、毎年増加の一途を辿っている。
‖病因
いまだ病因は不明であるが、現在では遺伝的因子と環境因子が複雑に絡み合って、なんらかの抗原が消化管の免疫担当細胞を介して腸管局所での過剰な免疫応答を引き起こし、発症と炎症の持続に関与していると考えられている。
‖症状
代表的な自覚症状は、血便、粘血便、下痢、あるいは血性下痢を呈するが、病変範囲と重症度によって左右される。軽症例では血便を伴わないが、より重症化すれば、水様性下痢と出血が混じり、滲出液と粘液に血液が混じった状態となる。これ以外の症状としては腹痛、発熱、食欲不振、体重減少、貧血などが加わることも多い。さらに関節炎、虹彩炎、膵炎、皮膚症状(結節性紅斑、壊疽性膿皮症など)などの腸管外合併症を伴うことも少なくない。
‖診断
基本的には慢性の(粘)血便を主訴とし、内視鏡検査あるいは注腸X線検査で、さらに生検により潰瘍性大腸炎の特徴的な所見を認め、類縁疾患が除外できれば確診としてよい。
診断手順、診断基準については潰瘍性大腸炎診断基準(厚生省特定疾患難治性炎症性腸管障害調査研究班、平成9年度研究報告書)を参照のこと。
‖治療
〈治療原則〉
重症例や、ある程度の全身障害を伴う中等症例に対しては、重症例では入院の上、脱水、電解質異常(特に低カリウム血症)、貧血、栄養障害などに対する対策が必要である。激症例は極めて予後不良であるので、内科と外科の協力のもとに強力な治療を行ない、短期間の間に手術の要、不要を決定する。
〈内科治療〉
潰瘍性大腸炎の薬物療法を始めるにあたり、その症例の重症度を把握することが重要である。軽症および中等症例では5アミノサリチル酸製薬を、無効例や重症例で副腎皮質ステロイド薬にて寛解導入を行う。寛解維持には5アミノサリチル酸製薬、また、ステロイド薬を投与した場合には免疫調節薬(アザチオプリンや6-MP)の使用も考慮する。免疫調節薬はステロイド依存例でも使用され、ステロイド薬無効例ではシクロスポリン、タクロリムス、インフリキシマブ(レミケード)あるいは血球成分除去療法が行われる。
〈外科療法〉
内科的治療に反応せず改善がみられない、あるいは症状の増悪がみられる場合には手術適応を検討する。手術適応には、絶対的適応である全身症状の急性増悪、重篤な急性合併症(大腸穿孔、中毒性巨大結腸症、大量出血)、大腸癌と、相対的適応である難治例のQOL障害例、重篤なステロイド副作用が発現するおそれがある例、大腸外合併症、大腸合併症がある。近年、手術術式の進歩により肛門機能を温存できるようになり、術後のQOLも向上している。
‖予後
〈手術率生存率〉
一般に発症時の重症度が重いほど、罹患範囲は広いほど手術率、死亡率が高くなるが、近年の報告では生存率は一般と比べて差がないとする報告もみられる。手術理由は発症5年以内では激症例や重症例の内科治療無効例が多く、5年以降は慢性持続型などの難治例が対象となりやすい。
〈癌化〉
長期経過例では炎症を母地とした癌の発生(colitic cancer)を合併する例が存在する。発癌には罹病期間と罹患範囲が関係し、7~8年以上経過した全大腸炎型のリスクが高い。欧米の報告では癌合併のリスクは全大腸炎型で6.3%、左側大腸炎型で1.0%、直腸炎型ではリスクはないとされている。また累積癌化率は10年で0~5%、20年で8~23%、30年で30~40%と推定されており、全大腸炎型の長期経過例に対しては癌合併のサーベイランスが重要となる。近年、症例対照研究で5-ASA製薬(メサラジン)の継続投与が大腸癌のリスクを減少させるとともに、経過中の定期的な受診や下部内視鏡検査も大腸癌抑制の要因と報告されている。
〈妊娠〉
妊娠中の潰瘍性大腸炎の経過については一定の傾向はない。妊娠中に活動期であると母子伴に悪影響があり、寛解導入に成功した後に計画的に妊娠することを勧める。




















    

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