不応性貧血（骨髄異形成症候群）に対する漢方医学漢方薬の効果と経験症例
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概念定義
歴史的に見ると不応性貧血(refractory anemia; RA)と骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome; MDS）の疾患概念は完全に同一ではないが、FAB分類においてMDS病型の一つとしてRAが取り入れられてからは、RAはMDSの一部を示すという認識が世界的に受け入れられている。こうした事情のため、ここでは骨髄異形成症候群として記載する。
骨髄異形成症候群は遺伝子異常を生じた未分化造血幹（前駆）細胞のクローナルな増殖によりもたらされる造血器腫瘍の一つで、無効造血による血球減少と白血病移行を臨床的な特徴とする疾患群である。遺伝子異常を生じた造血幹細胞は赤血球、白血球、血小板のいずれかもしくはすべての血球系統においてその分化過程に障害を生じ、成熟血球産生に異常が生ずる。いわゆる無効造血である。その結果、末梢血では1～3系統の血球減少を示す一方、骨髄は無効造血を反映して過形成となる。また、造血幹細胞に内在する遺伝子異常を反映して、成熟過程の血球形態は異形成と呼ばれる形態異常を呈する。MDSの幹細胞に遺伝子異常が蓄積すると、成熟障害やさらに異常な増殖力を獲得し、芽球比率の増加に至り、一部の例では急性骨髄性白血病に移行する。このように、本疾患は前白血病状態としての性格を併せ持つ。骨髄増殖性腫瘍も造血幹細胞のクローナルな異常を背景とするが、血球減少でなく血球増加を主徴とする点で異なり、急性骨髄性白血病とは骨髄もしくは末梢血の芽球比率、異形成、一部染色体異常などにより区別される。他方で、血球減少を示し、血球形態の異形成所見が軽微なMDS例は、鑑別診断上、再生不良性貧血との異同が問題になる。このように骨髄異形成症候群は、急性骨髄性白血病、骨髄増殖性腫瘍、再生不良性貧血などの造血不全と接点を有する多種多様な疾患の集合体と考えられている。
■疫学
骨髄異形成症候群は中高年齢者に好発するが、稀に若年者にも見られる。欧米における患者年齢中央値は70歳で、発病者数は1年間に10万人あたり3～10名と報告されている。日本における正確なデータはないが、平成10年度の厚生労働省の特発性造血障害調査研究班による調査において、全国の患者数は7100人、有病率は10万人あたり2.7人と推定された。登録患者の年齢中央値は64歳で欧米に比してやや若く、また男女比は 1.9：1であった。FAB分類による病型は不応性貧血 43%、鉄芽球性不応性貧血 5%、芽球増加を伴う不応性貧血 (RAEB) 29%、移行期RAEB 14%、慢性骨髄単球性白血病 6%であった。一方、最近の長崎市における調査で、骨髄異形成症候群全体での平均粗罹患率は年間7.34人/10万人と報告された。
■病因
骨髄異形成症候群はごく一部にFanconi貧血などの先天性血液疾患に続発するものを含むほか、放射線照射、アルキル化剤やトポイソメラーゼⅡ阻害剤等の化学療法後に生ずる二次性のものも含まれる。しかし、大多数の患者にこのような背景は確認されない、いわゆるde novo症例である。長崎における疫学調査において、被爆者では被爆後35～60年を経ても本症候群の発症率が有意に高かったこと、別の調査で毛髪染色液の使用者において本症候群の発症率が高かったことなど、自然界を含む放射能被曝や、天然に存在するものを含む有害物質の曝露が本症候群発症の危険因子となることが伺われている。いずれにせよ、骨髄異形成症候群は遺伝子変異を起こした造血幹細胞に由来する疾患であり、疾患の発症や病期の進展に深く関与する遺伝子異常を解明することが病態解明に不可欠である。現在までに知られている遺伝子異常として、AML1遺伝子、スプライシング関連遺伝子、エピゲノム調節関連遺伝子などの点突然変異、プロモーター領域のメチル化による遺伝子発現の抑制、さらに染色体異常に伴う遺伝子発現の脱制御もしくはキメラ遺伝子産生など多数のものが挙げられる。しかし、それらが具体的にどのように発症、進展に関わるかその詳細はわかっていない。また、これらの遺伝子変異の背景を成すと考えられる遺伝的不安定性の分子基盤も不明である。一方、造血不全の成立においては遺伝子異常を生じた造血幹細胞に対する免疫応答も関与していることが示唆されており、本症候群の病態の複雑さを増している。
■症状
診断時の臨床症状の多くは血球減少に基づくもので、特異的なものはない。顔色不良、息切れ、動悸、全身倦怠感、脱力感、労作時の易疲労感といった貧血症状や、皮膚粘膜の点状班や、繰り返す鼻出血などの出血症状が初発症状となることが多い。健康診断で偶然血液異常所見を指摘されることが診断の端緒となることも多い。形態異常を伴う好中球は貪食能や殺菌能などの機能低下を伴う。肺炎などの感染症が診断の端緒となることは少ないが、病状が進行し、好中球数減少が見られるようになると易感染状態は顕著になり、感染症の危険が高まる。さらに、化学療法、免疫抑制療法などを施行することで、真菌やウイルスをはじめとする日和見感染症をも併発しやすくなる。一方、Sweet症候群（発熱と好中球浸潤による皮疹）、BOOPなどの非感染性肺浸潤、ベーチェット病類似の口腔内潰瘍および下部消化管潰瘍、単発性もしくは多発性関節炎など好中球機能異常を疑わす症状もまた経過中稀ならず認める。
骨髄増殖性腫瘍との境界例や、急性白血病へ進展しつつある例では高頻度に脾腫を認め、胸水、心嚢水貯留を伴うこともあるが、それ以外の患者では臓器への腫瘍浸潤を疑わす所見を見ることは稀である。
■治療
骨髄異形成症候群では造血不全と白血病移行が生命予後に重大な影響を与えることから、治療の目的は血球減少に対する対策と、白血病移行を阻止することにおかれる。具体的には、末梢血や骨髄所見をもとに、おのおのの患者における白血病移行のリスクを推定するが、 International Prognostic Scoring System（国際予後予測システム, IPSS）やその改訂版（Revised IPSS, IPSS-R）を用いた層別化、すなわち骨髄中の芽球比率、骨髄細胞の染色体分析、ならびに減少している血球系列数を用いた層別化が一般的である。IPSSを用いた場合には「Low」と「Intermediate-1」を低リスクとし、「Intermediate-2」と「High」を高リスクとして扱う。低リスク例に対しては造血不全に対する治療を中心とし、高リスクであれば白血病移行に備えた治療を選択する。
白血病移行低リスクの患者への治療；保存的治療として成分輸血とサイトカイン療法が挙げられる。貧血症状の強い患者には赤血球輸血が行われるが、頻回の輸血による鉄過剰症は肝臓、膵臓、心臓などに重篤な影響を与えるため、輸血後鉄過剰症を合併した場合には鉄キレート剤の併用が勧められる。鉄キレート剤の使用に関しては本邦の特発性造血障害調査研究班より出された「輸血後鉄過剰に関する診療のガイドライン」に沿って実施することが望ましい。出血症状を伴う血小板減少に対しては血小板輸血を行う。血小板減少に対する予防的な血小板輸血は、同種抗体（抗HLA抗体）を誘導し、以後の輸血の効果を損なう危険が高く、血小板数が1万/μL以上ある際には原則として行わない。好中球減少に対するG-CSF投与は感染症併発時以外勧められない。血清エリスロポイエチン値が著しい高値を示さない患者において、エリスロポイエチン製剤による貧血改善効果が期待されること、また、予後不良の染色体異常をもたない狭義の不応性貧血患者に対して、シクロスポリンや抗胸腺グロブリンを用いた免疫抑制療法が有効な場合があることも報告されているが、現時点では保険適応外である。頻回の輸血を必要とする若年患者、感染症を繰り返す若年例などには同種造血幹細胞移植も検討される。同種移植は適応とならないが造血不全による症状が重篤な場合にはアザシチジン投与も考慮される。さらに5番染色体長腕欠失を伴う例（del5q）にはレナリドミドが赤血球造血に対して有効である。
白血病移行高リスク患者への治療；まず、同種造血幹細胞移植の適応を検討する。近年、骨髄非破壊的前処置を用いた移植法の開発と、HLA一致同胞以外をドナーとした同種造血幹細胞移植（非血縁者間造血幹細胞移植、非血縁臍帯血移植）の普及により、同種造血幹細胞移植が治療選択肢となり得る場合が増えてきたが、それでも全体からすると一部である。同種造血幹細胞移植は骨髄異形成症候群において治癒が期待できる唯一の治療手段である反面、治療関連死亡の危険が高い。従って、同種造血幹細胞移植の施行に際しては、期待される効果と予想される有害事象を十分に検討し、患者の自発的同意を得ることが前提である。移植が適当とならない例に対してはアザシチジンが用いられる。本剤は高リスク例に対して予後延長効果が示されているが、治癒が得られるという明らかなエビデンスは無い。化学療法は、若年例、予後良好核型、など一部での有効性が示唆されているが、適応は限定的である。
■予後
予後の予測にはIPSSが広く用いられている。IPSSでは低リスク、中間-1リスク、中間-2リスク、高リスクの4段階に分け ており、それぞれの生存期間の中央値は5.7年、3.5年、1.2年、0.4年と報告されている。ただし、これらは有効な治療のなかった時代に後方視的調 査により得られた数字であり、同種造血幹細胞移植が普及した現在では参考値とされるべきである。
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